Mettre en place la facturation AMO dans une clinique

Ce que couvre ce guide

Une clinique qui reçoit des patients couverts par l’assurance maladie obligatoire facture rarement une seule personne : une part va à l’organisme payeur, une part à la mutuelle ou à l’assureur complémentaire, le reste au patient. C’est ce qu’on appelle la facturation AMO et AMC (la mutuelle ou l’assureur complémentaire). Ce guide s’adresse au directeur, au directeur financier et à l’équipe de facturation. Il propose une méthode en huit étapes, utile quel que soit votre logiciel, puis montre ce que les écrans conçus de 1001care permettent à chaque étape. Données synthétiques : ce sont des maquettes, pas un produit en fonctionnement.

En bref

• Tout part de deux listes que la clinique saisit elle-même : ses tarifs et les règles de chaque payeur, en versions datées. Aucun montant, taux ou plafond ne vient du logiciel.
• La facture se prépare à partir des actes saisis pendant le séjour, pas à la sortie, de mémoire.
• La répartition entre payeurs est calculée par les règles, jamais décidée par un assistant. Une facture validée ne se modifie plus : on la corrige par un avoir.
• L’envoi aux organismes se fait par bordereaux vérifiés avant l’envoi, puis suivis jusqu’au règlement ou au rejet.
• Le personnel de facturation ne voit que les pièces et codes que le payeur exige, jamais les notes ni les résultats.

Qui fait quoi

L’établissement garde ses rôles cliniques et financiers : le médecin décide et signe les actes, la direction fixe les règles de facturation. 1001care fournit le logiciel ; il ne prend aucune décision médicale et ne fixe aucun tarif.

Les étapes

1. Recenser les payeurs de vos patients

Dressez la liste des catégories de payeurs que vous rencontrez : régimes obligatoires, mutuelles, assureurs privés, patients sans couverture. Pour chaque catégorie, notez ce qu’il faut recueillir à l’accueil. Dans 1001care, l’écran Enregistrement au guichet (identité des patients) demande la couverture une seule fois : régime, numéro d’immatriculation, mutuelle complémentaire. Les régimes affichés dans les maquettes sont des catégories d’exemple, pas des partenaires. Quels justificatifs, quelle durée de validité des droits : à vérifier avec votre organisme payeur.

2. Saisir vos tarifs en versions datées

Vos tarifs sont à vous : ni votre éditeur ni nous ne les fournissons. Exigez un outil qui garde chaque version avec sa date d’entrée en vigueur, et qui ne modifie jamais une version utilisée. L’écran Tarifs de la console d’administration montre une version en vigueur verrouillée, une « Nouvelle version datée » dont la date d’entrée en vigueur est obligatoire, et une aide pour rapprocher des libellés libres d’une nomenclature. Dans les maquettes, aucun montant n’est renseigné.

3. Saisir les conventions et règles de chaque payeur

Pour chaque payeur : taux de prise en charge, plafond, ticket modérateur, pièces exigées, et si un code de diagnostic doit figurer sur le formulaire. L’écran Conventions et règles les garde en versions datées. Si deux personnes modifient la même convention en même temps, les deux versions restent visibles et rien n’est écrasé. Ces valeurs viennent de vos conventions et de vos contrats : 1001care ne les connaît pas.

4. Capter les actes pendant le séjour

Une facture complète commence par des actes saisis au bon endroit. L’écran Actes à facturer (Facturation) rassemble les actes et consommables du séjour avec leur source : compte rendu opératoire, traçabilité du bloc, laboratoire, imagerie, soins infirmiers. Un assistant peut proposer des actes probablement oubliés, par exemple un pansement noté dans les soins mais absent de la facture ; l’agent de facturation accepte, modifie ou rejette. Un service sans tarif ouvre une aide qui propose un code de votre liste ; la personne décide. Si la lecture du dossier échoue, l’écran dit que rien n’est perdu et propose de saisir à la main.

5. Répartir entre payeurs et valider

L’écran Facture de sortie montre les lignes et la part de chaque payeur et du patient. Les montants sont calculés par les règles de chaque payeur, jamais par l’assistant, qui ne fait que pré-remplir le payeur de chaque ligne. Si deux règles se contredisent, la facture ne peut pas être validée : les deux règles restent visibles, et la décision revient à une personne désignée (dans la démonstration, le directeur financier) et elle est consignée. La validation demande une confirmation, puis la facture est en lecture seule. En cas d’erreur, l’écran Avoir exige un motif, annule la facture sans la supprimer, puis une nouvelle facture est préparée.

6. Encaisser sans se piéger

L’écran Caisse donne un reçu à chaque encaissement, imprimé et envoyé dans l’application du patient. Celui qui encaisse ne peut pas annuler son propre encaissement : l’écran l’explique et propose « Demander à un collègue ». Les cas difficiles sont dessinés : carte refusée (rien n’est enregistré), caisse hors ligne (une boîte d’envoi garde les encaissements), clôture avec écart (consigné, jamais corrigé en silence). Si le patient ne peut pas régler sa part à la sortie, les options (échéancier, reconnaissance de dette, report) suivent la règle fixée par la direction ; le patient n’est jamais retenu.

7. Envoyer les bordereaux et suivre les retours

L’écran Bordereaux groupe les factures validées par payeur et par période, rappelle les pièces exigées et lance un pré-contrôle : une facture incomplète est signalée avant l’envoi, la personne décide de la corriger ou de la retirer. Après l’envoi, un écran suit le statut de chaque facture tel que le transmet le payeur, et les rejets reviennent avec le motif du payeur, à corriger et renvoyer ou à contester. La feuille de soins électronique est montrée comme un emplacement étiqueté « Non homologué » : son usage est à étudier avec la CNSS et un conseil, et le papier reste la voie de repli.

8. Rapprocher les paiements et relancer

L’écran Créances payeurs (Pilote) compte les factures impayées par payeur et par ancienneté. Quand un virement arrive, l’assistant propose les bordereaux ouverts qui lui correspondent ; la personne applique le rapprochement. Un écart reste visible tant qu’une personne ne l’a pas justifié.

Agent IA et facturation : ce qu’il propose, ce que vous décidez

Dans 1001care, un « agent IA facturation » est un assistant logiciel qui propose ; une personne décide. Les écrans conçus en montrent trois usages, tous avec « Accepter · Modifier · Rejeter » :

• Contrôle avant envoi (AI-04). L’assistant compare le dossier ou le bordereau à la liste des pièces que le payeur demande, et signale ce qui manque en citant la règle de la clinique. Le chargé des prises en charge ou l’agent de facturation complète, ou envoie quand même.
• Mise en correspondance de codes (AI-05). Pour un service sans tarif, l’assistant propose un code parmi ceux de votre propre liste. Il n’en invente aucun. C’est ce que recouvre ici l’« IA et codage médical » : un rapprochement avec les codes que vous avez fournis, pas un codage médical décidé par une machine.
• Pré-remplissage et rapprochement. Il pré-remplit le payeur de chaque ligne, signale des actes probablement oubliés, et propose un rapprochement entre un virement et les bordereaux ouverts (Pilote).

Quatre règles tiennent pour les trois usages. L’assistant ne calcule aucun montant : les parts viennent des règles que vous avez saisies. Il travaille dans l’accès de l’agent de facturation, donc ne voit que les pièces que le payeur exige. Son niveau est fixé par l’administrateur informatique (agent administratif) et chaque proposition se retrouve dans le « Journal des agents » de la console d’administration. Enfin, aucun taux de réussite n’est annoncé : 1001care ne mesure rien. Le guide Utiliser un assistant IA sans perdre le contrôle clinique détaille le cadre.

En vidéo

Ce que le logiciel fait, ce que les personnes décident

Le logiciel :

• garde vos tarifs et conventions en versions datées, et indique la version utilisée sur chaque facture ;
• calcule les parts d’après les règles que vous avez saisies ;
• sépare les tâches (encaisser ≠ annuler) et ne supprime rien ;
• vérifie les pièces avant l’envoi et suit les réponses.

Les personnes :

• fixent les tarifs, les taux, les plafonds et les circuits de validation ;
• acceptent ou rejettent chaque proposition de l’assistant ;
• tranchent un conflit de règles et décident d’un échéancier pour un patient ;
• envoient, corrigent, contestent.

Ce qui se règle avec votre établissement

Les écrans montrent des réglages d’exemple ; chaque clinique configure les siens.

• Qui valide une facture, et qui tranche un conflit de règles de payeur.
• Les pièces exigées par chaque payeur et les délais de dépôt.
• La règle de la direction quand un patient ne peut pas payer sa part.
• Le niveau de détail visible par chaque rôle, sans jamais dépasser ce que le formulaire du payeur exige (règle 1 du modèle d’accès).

Questions pour un conseil, non tranchées ici : le cadre juridique du partage des honoraires entre praticiens et clinique (l’écran Honoraires, Pilote, n’affiche aucun taux) ; l’usage de la feuille de soins électronique ; les échanges électroniques avec les organismes payeurs ; l’hébergement des données de facturation.

Questions fréquentes

Voir la démonstration

• Facturation — actes, facture de sortie, caisse, bordereaux, créances.
• Admissions et lits — le dossier de prise en charge qui précède le séjour.
• Console d’administration — tarifs, conventions et règles.
• Identité des patients — la couverture saisie à l’accueil.
• Guide lié : Préparer un dossier de prise en charge complet du premier coup.
• Termes : AMO, CNSS, CNOPS, tiers payant, bordereau, FSE.